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请假原因：（附有关证明材料）

申请人（签名）　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

请假时间

自　　　　　　年　　　月　　　日 至　　　　　　年　　　月　　　日

导师意见：

签名：　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

意见

家长意见：

家长联系方式：

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学院教学秘书签字：

             盖章

年    月    日

辅导员签字：                   盖章

年    月    日

销假情况

研究生教学秘书签名：　　　　　　　　学院办公室（盖章）